谈谈外伤后的破伤风免疫预防
发布日期:2019-07-17 11:17 浏览次数:
 什么是破伤风?

破伤风是由破伤风梭状芽孢杆菌通过皮肤或黏膜破口侵入人体引起的急性特异性感染。破伤风杆菌为专性厌氧菌,在自然界分布广泛,可存在于灰尘、土壤、人或哺乳动物粪便等中,为人畜共患传染病。破伤风杆菌,在化脓菌感染的伤口中繁殖产生外毒素(是已知毒力最强的毒素之一)引起中枢神经系统暂时性功能改变,表现为全身骨骼肌持续性强直和阵发性痉挛为特征,重症患者可发生喉痉挛、窒息、肺部感染和器官功能衰竭,是一种极为严重的潜在致命性疾病。该病可发生于任何年龄段,在无医疗干预的情况下,尤其是老年人和婴幼儿,病死率接近100%;即使经过积极的综合治疗,该病的病死率在全球范围仍为30%~50%。


     


破伤风免疫制剂有哪些?


(一)主动免疫制剂:破伤风类毒素疫苗(tetanustoxoid-containingvaccine简写为TTCV)

含有破伤风类毒素抗原成分的疫苗,目前有吸附破伤风疫苗(TT,现为二类疫苗)、吸附白喉破伤风联合疫苗(DT)以及吸附无细胞百白破联合疫苗(DPaT)等三种。另有五联疫苗(DPaT+Hib+IPV)、四联疫苗(DPaT +Hib)中也含有吸附无细胞百白破联合疫苗适用于小年龄儿童预防接种。DT和DPaT为国家免疫规划疫苗,适龄儿童按照国家免疫程序规定的年龄进行疫苗接种。


(二)被动免疫制剂:目前有以下三种,可在创伤后选择使用。

1.破伤风抗毒素(tetanus antitoxin 简写为TAT)

由破伤风类毒素免疫马所得的血浆,经胃蛋白酶消化后纯化制成的液体抗毒素球蛋白制剂,属破伤风被动免疫制剂,用于预防和治疗破伤风梭状芽胞杆菌引起的感染。

2.马破伤风免疫球蛋白F(ab')2 [equine anti-tetanus F(ab')2]

由破伤风类毒素免疫马后得到的高效价血浆,经深度纯化等工艺处理后制成的马破伤风免疫球蛋白注射剂,属破伤风被动免疫制剂,用于预防和治疗破伤风梭状芽胞杆菌引起的感染。

3.破伤风人免疫球蛋白(human tetanus immunoglobulin 简写为HTIG)

由含高效价破伤风抗体的健康人血浆,经低温乙醇蛋白分离法或经批准的其他分离法分离纯化,并经病毒去除和灭活处理制成,属破伤风被动免疫制剂,含适宜稳定剂,不含防腐剂和抗生素。




创伤后如何处置?


正确的伤口处理和接种疫苗对预防破伤风感染和发作至关重要。

1.伤口处理原则:及时清污、尽早冲洗、送医救治。

对于伤口污染的(如创伤接触泥土、粪便等)要及时清污,可就近使用饮用水或自来水或清水进行冲洗,送医后再用高压水冲洗伤口并对伤口进行消毒。由医院医生根据伤口情况选择清创、敞口、包扎、缝合、引流等处置。若被疯狗咬伤,还要按狂犬病暴露后处置要求处理伤口。


2.免疫预防:需结合受伤者以往接受TTCV接种情况进行处置。

一级预防:常规接种TTCV。现行TTCV常规免疫程序为儿童在满3月龄、4月龄、5月龄和18~24月龄时分别接种1剂DpaT共四剂次,满6岁接种1剂DT。按以上接种程序全程接种后,正常人体内破伤风抗毒素至少可持续5~10年。

二级预防:指受伤后注射破伤风抗毒素或破伤风免疫球蛋白制剂,使机体立即获得抵抗破伤风发作的免疫力,用于预防破伤风发作或减轻病情的短期应急暴露处置。特点是产生效应快,但维持时间较短,一般只有10 d(TAT/F(ab')2)或28d(HTIG)。

二级预防时应首选HTIG来进行被动免疫。HTIG难以获得时,应优先选择F(ab')2,其次选择TAT。

HTIG成人用量为250 IU~500 IU,注射部位为大肌肉处(如臀部),接种方式为肌内注射。

TAT/F(ab')2成人用量为1500IU/次~3000 IU/次,注射前应将1500 IUTAT/F(ab')2用10 mL灭菌注射用水稀释后进行皮内试验。如果无条件使用HTIG而TAT/F(ab')2皮试阳性应进行二级预防时,可采用TAT/F(ab')2脱敏注射,将TAT/F(ab')2稀释10倍,分小量数次作皮下注射,每次注射后观察30 min。第1次注射10倍稀释的TAT/F(ab')2  0.2 mL,观察无紫绀、气喘或显著呼吸短促、脉搏加速时,即注射第2次0.4 mL,如仍无反应则注射第3次0.8mL,如仍无反应即将安瓿中未稀释的TAT/F(ab')2全量作肌内注射。有过敏史或过敏试验强阳性者,应将第1次注射量和以后的递增量适当减少,分多次注射,以免发生剧烈反应。病人注射TAT/F(ab')2后,应观察至少30 min方可离开。




3.创伤后免疫预防处置原则

1.TTCV全程免疫最后1次注射后的5年内受外伤

处理伤口,不推荐使用TTCV、HTIG或TAT/F(ab')2。

2.TTCV全程免疫最后1次注射后≥5年但不足10年时受外伤

清洁伤口,不推荐使用TTCV、HTIG或TAT/F(ab')2;不洁伤口及污染伤口应加强接种1剂TTCV,不推荐使用HTIG和TAT/F(ab')2。

3.TTCV全程免疫最后1次注射≥10年后受外伤

各种伤口均应接种1剂TTCV,以激发机体免疫系统快速恢复体内破伤风抗毒素水平,不推荐使用HTIG和TAT/F(ab')2。

4.TTCV免疫接种史不详或不足3次接种

清洁伤口应全程接种TTCV,不洁伤口和污染伤口在全程接种TTCV的同时应注射HTIG或TAT/F(ab')2。在第0天、1个月后、7个月后分别接种1剂TTCV,接种部位为上臂外侧三角肌,接种方式为肌内注射。

接种TTCV种类的选择应根据受伤者年龄大小正确选择【3个月至5岁儿童使用DTaP,6~11岁使用DT(儿童用),≥12岁使用DT(成人及青少年用)】。

5.免疫缺陷者:使用TTCV主动免疫效果不可靠,可直接给予HTIG或TAT/F(ab')2进行免疫保护。

6.破伤风患者:患者确诊破伤风当日使用HTIG或TAT/F(ab’)2治疗的同时,按第0天、1个月后、7个月后分别接种1剂TTCV进行全程免疫接种。

7.被狂犬咬伤者:在进行预防破伤风的同时,还要按狂犬病暴露后处置要求,实施抗狂犬病的被动免疫和主动免疫,进行狂犬病预防。


需要说明的是,破伤风患病后并不能形成持久免疫力,故可再次感染。破伤风的免疫预防无论是主动免疫还是被动免疫,是不能阻止破伤风梭状芽孢杆菌通过伤口感染的,被动免疫是注射破伤风抗毒素,主动免疫是通过接种破伤风类毒素刺激机体免疫系统产生破伤风抗毒素,破伤风抗毒素的作用是中和破伤风杆菌产生的外毒素,以阻止肌肉痉挛发作或者减轻破伤风病情。正确及时的伤口清创冲洗处理及改善循环对于阻止破伤风梭状杆菌感染才是重要的。

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